Ⅲ章 資料
クリニカル・クエスチョン（CQ）
重要臨床課題2機能温存手術の是非
CQ4 胃体部の早期胃癌に対して幽門保存胃切除術は推奨されるか？
胃体部の早期胃癌に対して，幽門保存胃切除術を行うことを弱く推奨する。（合意率 100％（8/8），エビデンスの強さ C）
解説
本CQのアウトカムとして「再発率の増加」，「術後合併症の増加」，「術後後遺障害の軽減」，「術後QOLの維持」，「体重減少の抑制」を設定し，“pylorus-preserving gastrectomy”，“early gastric cancer”，“quality of life”，“nutritional status”，“lymph node dissection”，“infrapyloric lymph node”をキーワードとして文献検索を行った。抽出された122編（MEDLINE88編，CochraneLibrary28編，ハンドサーチ6編）を一次採択で41編に絞り込み，うち14文献を二次採択して本CQに対するシステマティックレビューを行った。
胃体部の早期胃癌に対する術式の一つとして，幽門保存胃切除術（Pylorus-preserving gastrectomy, PPG）が挙げられる。PPGは胃上部1/3と幽門および幽門下動静脈の支配領域にあたる幽門前庭部の一部を残した胃切除であり，幽門から腫瘍遠位側までの距離が4cm以上［1‒5］のM領域早期胃癌を適応とする縮小手術である。通常，75歳を超える高齢者や，食道裂孔ヘルニア，逆流性食道炎を有する患者には実施されない［2］。PPGのアウトカムを幽門側胃切除術（Distal gastrectomy, DG）と比較した報告は，小規模な前向きランダム化試験の1編［6］を除いてすべて観察研究であり，全体的なエビデンスレベルは強いとはいえない。
腫瘍学的には，PPGを実施された患者の5年生存割合は全生存期間97‒98％と良好な結果が報告されている［2‒5］。傾向スコアマッチングによるT1N0を対象としたDGとの比較でも5年生存，3年無再発生存率で差がないことが報告され［7］，腹腔鏡手術でも同様の結果が示されている［3］。No.5あるいはNo.6リンパ節郭清が不十分になることが危惧されるが，M領域早期胃癌からの同領域への転移は極めて少なく［1,8］，特に幽門下動静脈に沿うNo.6i郭清の重要性は低いことが報告されている［8］。
術後障害やQOLに関する，PGSASなどを用いて行った後方視的アンケート調査の結果によると，PPGではDGに比較して，下痢やダンピング症状が軽度であること［9‒12］，術後栄養状態が良好で［2］体重減少が抑えられること［9,11］や胆石発生が少ないこと［3］が報告されている。近位側残胃の大きさが機能温存効果に影響することが示されているが［13］，迷走神経腹腔枝の温存については重要であるとする報告［11］と必須ではないとする報告があり［14］，一定の見解が得られていない。一方，PPGに特徴的な合併症として食物排出遅延が6‒8％にみられ［3‒5］，PPGによって期待できる益がこれを確実に上回るものであるという証明は現時点でなされていない。
以上より害と益のバランス，エビデンスレベルの強さを勘案し，「胃体部の早期胃癌に対してPPGを行うことを弱く推奨する」とした。
引用文献
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［5］ Morita S, Katai H, Saka M, et al: Outcome of pylorus-preserving gastrectomy for early gastric cancer. Br J Surg 2008; 95: 1131‒5.
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［12］Hosoda K, Yamashita K, Sakuramoto S, et al: Postoperative quality of life after laparoscopyassisted pylorus-preserving gastrectomy compared With laparoscopy-assisted distal gastrectomy: A cross-sectional postal questionnaire survey. Am J Surg 2017; 213: 763‒70.
［13］Namikawa T, Hiki N, Kinami S, et al: Factors that minimize postgastrectomy symptoms following pylorus-preserving gastrectomy: assessment using a newly developed scale（PGSAS-45）. Gastric Cancer 2015; 18: 397‒406.
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CQ5 胃上部の早期胃癌に対して噴門側胃切除術は推奨されるか？
胃上部の早期胃癌に対して，噴門側胃切除術を行うことを弱く推奨する。（合意率100％（8/8），エビデンスの強さ C）
解説
本CQのアウトカムとして「再発率の増加」，「術後合併症の増加」，「術後後遺障害の軽減」，「術後QOLの維持」，「体重減少の抑制」を設定し，“proximal gastrectomy”，“proximal gastric cancer”，“early gastric cancer”，“quality of life”，“nutritional status”，“lymph node dissection”をキーワードとして文献検索を行った。抽出された119編（MEDLINE88編，Cochrane Library28編，ハンドサーチ3編）を一次採択で57編に絞り込み，さらにハンドサーチによる3編を加えた60編から18編を二次採択して本CQに対するシステマティックレビューを行った。
胃上部の早期癌に対する縮小手術として，噴門側胃切除術（Proximal gastrectomy, PG）が挙げられる。そのアウトカムを胃全摘術（Total gastrectomy, TG）を含むその他の術式と比較した前向きランダム化試験は存在せず，報告はすべて後ろ向き観察研究によるものであることから，全体的なエビデンスレベルは強いとはいえない。
腫瘍学的には，PGを実施された患者の5年全生存割合は94‒97％と良好であり，胃全摘術（Total gastrectomy, TG）と比較したいくつかの観察研究において再発割合，長期生存割合に差がないことが報告されている［1‒5］。遠位小彎側の温存にともないNo. 3bリンパ節郭清が不十分になることが危惧されるが，U領域に限局する早期胃癌からの同領域への転移頻度は極めて少ないことが示されている［6］。術後合併症発生割合についてもTGと同等と考えられる［1,3‒5,7,8］。
術後のQOLを多施設で調査したPGSAS研究において，PGはTGと比較して間食頻度，下痢やダンピング症状の発現が少ないことが報告されている［9］。また複数の観察研究において，体重減少が抑えられること［1,2,7,8］，術後のヘモグロビン値，フェリチン値，ビタミンB12値の低下がTGよりも軽度であること［1,4,7,10］が示されている。ただし総蛋白やアルブミン値などの栄養指標については，再建術式により推移のばらつきがみられる。
一方で，PGでは術後の逆流性食道炎や吻合部狭窄の発生が多く［5,7,11］，その克服が課題である。食道残胃吻合に何らかの噴門形成を加えるか［8,12,13］，あるいは有茎空腸間置，ダブルトラクトなどの方法で食道―残胃間に空腸を介在させる術式を考慮すべきである［14］。現時点では，PGによって期待できる益が，こうした術後後遺障害に基づく害を確実に上回るものであるという証明はなされていない。ただし，一般的には根治性を損なわない限りにおいて可能な範囲で胃を温存する意義は大きいと考えられ，PGについて説明を受けた患者はその選択を受け入れ易いと推察される。
以上より，害と益のバランス，エビデンスレベルの強さ，患者の希望などを勘案し，「胃上部早期胃癌に対してPGを行うことを弱く推奨する」とした。
引用文献
［1］ Ichikawa D, Komatsu S, Kubota T, et al: Long-term outcomes of patients who underwent limited proximal gastrectomy. Gastric Cancer 2014; 17: 141‒5.
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