Ⅲ章 資料
クリニカル・クエスチョン（CQ）
重要臨床課題 4適切な進行度診断
CQ8 胃癌の進行度診断にPET-CT検査は推奨されるか？
胃癌の進行度診断にPET-CT検査は行わないことを弱く推奨する。（合意率100％（8/8），エビデンスの強さC）
解説
胃癌の進行度診断にPET-CT検査は推奨されるかを調べるために，キーワードを用いて文献検索を行った結果，Cochraneから66編，MEDLINEから262編の計328編が抽出された。これより，一次選択として94編が見出された。これら94編の要約より，36編を二次選択し，熟読した結果，本CQに答える14編を採用し，システマティックレビューを行った［1‒14］。ランダム化試験やメタアナリシスは存在せず，PET-CTを行うことの益と害とのバランスの確実性も低く，患者の価値観や好み，負担の確実性も低く，正味の利益がコストや資源に十分見合ったものといえるかどうかも不確実であり，アウトカム全般に関する全体的なエビデンスは低い。
進行度としては，原発巣の同定，リンパ節転移，遠隔転移に分けて，解析を行ったが，いずれの文献においても，PET-CT検査の施行の有無をランダム化したような研究はなく，すべて観察研究であることから，効果の推定値に対する確信は限定的である。
原発巣に関しては14編の論文が抽出されたが，いずれも，壁深達度であるTを評価したものではなく，detection rateを評価したものであった［1‒14］。
PET-CTによる原発巣の評価は壁深達度を解析できるほど分析能力が高いものではなく，同定が限界である。14編の論文の総症例数は1,507症例であるが，そのうちPET-CTにて同定されたものは1,197例（79.4％）であり，同定率としても十分とはいえない。
リンパ節転移に関しては，未治療胃癌術前のPET-CT診断と組織学的診断とを比較した論文が9編，843症例に対して抽出された［1,3,4,6,7,9,11‒13］。リンパ節の評価のための分類は論文によりさまざまであり，リンパ節として一まとめのものから，RegionalとDistant，N1-N3とさまざまであった。総じて感度17.6‒64.5％，特異度85.7‒100％，正診率58‒75.55％であった。どの研究も特異度は比較的高いが，感度は不十分であり，感度はCTに劣る結果であった。Nstage診断にPET-CTは有用ではない。
遠隔転移に関しては，4編，379例が抽出された［4,6,7,12］。未治療胃癌術前のPETCTの遠隔転移に対する感度35‒60％，特異度88‒99％，正診率81‒88.5％であった。遠隔転移は必ずしも手術で切除し，組織学的に確認しているわけではないことが想定され，その診断精度は研究により乖離があると想定される。感度は低いものの，特異度は比較的高く，進行度診断には提案できないが，造影CTなど他のmodalityで遠隔転移が疑われた時に確認のために使用することは有用であると思われた。
腹膜播種に関しては2編の論文，180例の結果が抽出された［7,11］。感度30‒35.3％，特異度98‒98.9％，正診率88‒89.3％，AUC-ROCはCTに劣るという結果であった。
PET-CTによる有害事象の報告は抽出されなかった。
FDG-PETとコストに関する論文は1編，113症例のみ抽出された［4］。PET-CTでM0の診断の患者にのみ審査腹腔鏡を行うと，患者一人当たり，$13,571節約になる，という主旨である。しかし，これはあくまで，PET-CT陽性の患者には開腹も審査腹腔鏡も行わなかった時であり，腹膜播種の診断は他の遠隔転移の有無にかかわらず行う傾向にある日本の実臨床にはそぐわない。
以上より，胃癌の進行度診断に対するPET-CTの有用性は限定的であると考えられる。ただし，遠隔転移に対する陽性的中率は高く，他の検査にて遠隔転移が疑われる場合には転移の確認のためにPET-CT検査は行うことは有用である。
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CQ9 進行胃癌の治療方針決定に審査腹腔鏡は推奨されるか？
腹膜播種の可能性が比較的高い進行胃癌症例に対して，治療方針決定のために審査腹腔鏡を施行することを弱く推奨する。（合意率100％（8/8），エビデンスの強さC）
解説
本CQに対する推奨の作成を行ううえで「非試験開腹」「正診率」「有害事象」「コスト」「生存率の延長」をアウトカムとして設定した。MEDLINEおよび医中誌，Cochrane Libraryで“gastric cancer”，“staging laparoscopy”，“diagnostic laparoscopy”，“peritoneal dissemination”のキーワードで検索した。検索期間は2000年1月から2019年10月までとした。上記のキーワードにて264編が抽出され，一次スクリーニングで79編，二次スクリーニングで50編の論文が抽出された。抽出論文以外に重要な情報を含むと考えられた2編を追加し，計52編についてシステマティックレビューを行った。
非治癒因子を有する進行胃癌に対して，予後改善目的の胃切除手術を行わないことが強く推奨されており（第5版CQ1），CTなどで遠隔転移が認められた場合，手術は行わず全身化学療法を行う。しかし，特に腹膜播種の術前診断は難しく，開腹して播種が発見され，試験開腹に終わる場合もあるので，あらかじめ審査腹腔鏡を行って腹膜播種の診断ができれば，不必要な試験開腹を回避できる。ただし，播種がなければ，審査腹腔鏡を行うことで時間的・経済的な不利益を被ることが考えられる。
審査腹腔鏡を行うべき症例の選択に関しては議論の余地がある。JCOGでは大型3型・4型胃癌に対する術前化学療法（NAC）の第Ⅲ相試験（JCOG0501）において審査腹腔鏡を必須とした。これは試験の対象である大型3型（腫瘍径8cm以上）・4型胃癌で腹膜播種が高頻度にみられるためで，これを受けて本邦では多くの施設がこの規準で審査腹腔鏡を行っている。こうした施設からの報告によれば46‒53.4％［1‒5］の症例に腹腔洗浄細胞診陽性（CY1）を含む腹膜播種が認められた。一方欧米ではcT3/T4またはcN（＋）（切除可能な進行胃癌）を適応とする報告が多く，7.8‒36％［6‒12］に腹膜播種を認めている（腹腔洗浄細胞診は欧米では行われていない場合が多い）。審査腹腔鏡の適応についてvalidationを行った報告［1,9,13,14］では，①4型胃癌，②大型3型胃癌（大きさについては4cm以上とする報告もある），③胃の3領域に存在する，④cN（＋），⑤CTで播種の疑いがある，などの組み合わせで，播種の発見について感度：67.6‒91.9％，特異度：37.9‒76.5％，正診率：58.0‒76.5％とされている。
BulkyNあるいはNo.16a2/b1リンパ節腫大を伴う症例に対してJCOGではNACについての第Ⅱ相臨床試験を行い，その際に審査腹腔鏡を必須とした。この規準では20％の頻度で腹膜播種が認められると報告されているが［1］，この頻度は高いとはいえないためまずNACとして化学療法を行い，その後に審査腹腔鏡を行って手術適応を決定するという考えもある。
審査腹腔鏡で腹膜播種陰性と判断され，引き続き根治手術を行った際に，審査腹腔鏡では発見できなかった腹膜播種が発見されることがある。このfalse negativeの頻度は，本邦では11‒17％［1‒3］，欧米では0‒8％と報告［10,15‒17］されている。この差は本邦での審査腹腔鏡の対象が元々腹膜播種の頻度が高い症例であるためと考えられるが，この頻度を下げるために腹腔内全体を慎重に観察すべきと考えられる。
審査腹腔鏡はおおむね安全な手技と考えられ，有害事象の頻度は0.4‒2.9％［1,7,10,16,18,19］と報告されている。少ない頻度ではあるが消化管損傷の報告［7,19］もあり注意が必要である。コスト面では，播種（あるいは治療方針の変更要素）が31.5％以上であればcost-effectiveであるという報告［20］，審査腹腔鏡を行うほうが試験開腹となる場合よりも在院死亡低下・入院期間短縮につながるという報告［21］があるが，本邦での解析はなく不明である。
審査腹腔鏡を行うことが生存率の延長につながるか，について検討した報告はない。播種が存在した場合に，胃切除を行わず化学療法を行うという治療方針は同じなので，試験開腹例と審査腹腔鏡施行例の生存率の比較が必要だが現時点で報告はない。ただしP0CY1が判明した場合に化学療法を先行する場合がある。Badgwellら［22］は化学療法奏効例の予後は良好だが，全体としては播種存在例と同様に予後不良と報告している。JCOG0501の結果と同様に，審査腹腔鏡によって診断が確定したP0CY1の生存率は術前化学療法を行うことによって延長する，という確証はない。
審査腹腔鏡の有用性についての報告は，現時点では後ろ向きの観察研究とレビューのみであり，質の高いエビデンスは乏しく，施行適応にも統一した基準を設けることは難しいが，腹膜播種を伴う頻度が高いと考えられる症例（大型3型・4型胃癌，高度リンパ節転移例）に対して，CTで発見できなかった微小な腹膜播種（腹腔洗浄細胞診陽性を含む）を発見できる，不必要な試験開腹を回避できる，有害事象の少ない安全な手技である，という点で，審査腹腔鏡を行うことを弱く推奨する。
引用文献
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