Ⅲ章 資料
クリニカル・クエスチョン（CQ）
重要臨床課題 6食道胃接合部癌に対する手術
CQ12 食道胃接合部癌に対する手術において，縦隔リンパ節郭清は推奨されるか？
cT2以深の食道胃接合部癌に対する手術において，食道浸潤長が2cm超であれば下縦隔リンパ節郭清を，食道浸潤長が4cm超であれば上中下縦隔リンパ節郭清を行うことを弱く推奨する。（合意率100％（9/9），エビデンスの強さC）
解説
「胃癌治療ガイドライン第5版」，「食道診療ガイドライン2017年版」では，JCOG9502試験の結果から，腫瘍口側縁が食道胃接合部から3cm以下の場合には非開胸経裂孔アプローチが標準治療と位置づけられている。
本CQに対してesophagogastric junction cancer, Siewert TypeⅡ, mediastinal lymph node dissection（lymphadenectomy），食道胃接合部癌を検索キーワードとし，2019年12月までを検索期間として文献検索を行ったところ，PubMed217編，Cochrane167編，医中誌2編が抽出された。本CQでは，西分類およびSiewert typeⅡに該当する食道胃接合部癌を対象とした縦隔郭清の論文を抽出した。一次，二次スクリーニングを経て，37編の症例集積研究に対して定性的システマティックレビューを行った［1‒37］。37編中32編はSiewert分類［1‒6,8‒23,25‒33,37］，4編は西分類［7,24,35,36］，1編は接合部上下1cm以内と定義されていた［34］。37編の報告からアウトカムとして縦隔リンパ節転移率および郭清効果指数を抽出し，本CQに対する評価を行った。リンパ節転移率は［No.105］：0～3.4％，［No.106］：0～20％，［No.107］：0～29％，［No.108］：0～33％，［No.109］：0～22％，［No.110］：0.5～78％，［No.111］：0～40.3％，［No.112］：0～45.1％であった。組織別にみると，腺癌の上縦隔リンパ節転移率は0～15.8％，中縦隔リンパ節転移率は2～20％，［No.110］：3～12％，［No.111］：0％，［No.112］：3～13％であり，扁平上皮癌の上縦隔リンパ節転移率は0～8.3％，中縦隔リンパ節転移率は4～31.3％，［No.110］：13～30％，［No.111］：4～8％，［No.112］：8～14％であった。一方，郭清効果指数は［No.105］：0，［No.106］：0～0.8，［No.107］：0～2.6，［No.108］：0～2.4，［No.109］：0～3.8，［No.110］：1.1～14.3，［No.111］：0～6.7，［No.112］：0～8.3％であった。しかしながら，これらの論文の大部分は後ろ向きの症例集積研究であるため，対象や背景にばらつきが大きく，選択バイアスを含んだものであることに留意する必要がある。
山下らは，腫瘍径4cm以下の食道胃接合部癌に関して全国的なアンケート調査に基づく大規模な後ろ向き研究を行い，占居部位や組織型に応じて幅があるもののpT1-T4の症例におけるリンパ節転移率は［No.105］：0～1.1％，［No.106］：0～5.1％，［No.107］：0～1.7％，［No.108］：0.8～4％，［No.109］：0～2.8％，［No.110］：0.5～11.9％，［No.111］：0.3～3.4％，［No.112］：0～2.3％であり，郭清効果指数は［No.107］：1.2～2.6，［No.108］：0～2.5，［No.109］：0～3.8，［No.110］：0～7.8，［No.111］：0～1.2，［No.112］：0～1.1であったと報告している［35］。
黒川らは，358例のcT2-T4食道胃接合部癌（西分類）を対象に日本胃癌学会・日本食道学会合同の前向き試験を行い，各リンパ節の転移率を評価した［36］。各リンパ節の転移率は［No.105］：1.0％，［No.106recL］：1.0％，［No.106recR］：5.1％，［No.107］：3.1％，［No.108］：5.1％，［No.109L］：3.1％，［No.109R］：2.0％，［No.110］：9.3％，［No.111］：3.4％，［No.112］：2.0％という結果であり，縦隔リンパ節転移率には組織型による明らかな差異を認めなかった。また，食道浸潤長が1.1～2.0cmの場合には［No.110］：6.4％，［No.111］：2.2％，［No.112］：2.2％，2.1～4.0cmの場合には［No.110］：15.3％，［No.111］：4.2％，［No.112］：2.5％，4.0cmを超えると［No.105］：3.6％，［No.106recL］：3.6％，［No.106recR］：10.7％，［No.107］：7.1％，［No.108］：7.1％，［No.109L］：7.1％，［No.109R］：3.6％，［No.110］：28.6％，［No.111］：10.7％，［No.112］：7.1％という結果であり，食道浸潤長による縦隔リンパ節の郭清範囲の決定が推奨されると報告している［36］。
なお，食道胃接合部癌に対する術式別の術後合併症や術後QOLについては，開胸アプローチと経裂孔アプローチを比較した報告は存在するものの［26,31,34,36］，縦隔郭清の有無で術後合併症，手術時間や術後QOLを比較した論文は存在しなかった。しかし，積極的な縦隔郭清による合併症の増加は十分に予想され，特に上縦隔リンパ節郭清によって反回神経麻痺のリスクが増すことは明らかである。
以上より，今回のシステマティックレビューの結果から本CQへの結論を導くことは困難であるが，益と害のバランス，リンパ節転移率および郭清効果指数のデータを考慮したエビデンスの強さ，患者の希望などを勘案し，「cT2以深の食道胃接合部癌に対する手術において，食道浸潤長が2cm超であれば下縦隔リンパ節郭清を，食道浸潤長が4cm超であれば上中下縦隔リンパ節郭清を行うことを弱く推奨する」とした。ただし，JCOG9502試験の結果から，食道浸潤長が2cm以下の場合でも，切離断端陰性が十分に確保される範囲の食道に付着するNo.110の郭清は行うべきと考えられる。なお，E/EG/E＝Gの腺癌で食道浸潤長が1.1～2.0cmの場合に下縦隔リンパ節郭清が不要かどうか，また扁平上皮癌で食道浸潤長が2.1～4.0cmの場合に上中縦隔リンパ節郭清が不要かどうかについては今後の検討課題である。
引用文献
［1］ Parry K, Haverkamp L, Bruijnen RCG, et al: Surgical Treatment of Adenocarcinomas of the Gastro-esophageal Junction. Ann Surg Oncol 2015; 22: 597‒603.
［2］ Kurokawa Y, Sasako M, Sano T, et al: Ten-year follow-up results of a randomized clinical trial comparing left thoracoabdominal and abdominal transhiatal approaches to total gastrectomy for adenocarcinoma of the oesophagogastric junction or gastric cardia. Br J Surg 2015; 102: 341‒8.
［3］ Duan XF, Yue J, Tang P, et al: Lymph node dissection for Siewert Ⅱ esophagogastric junction adenocarcinoma: a retrospective study of 3 surgical procedures. Medicine（Baltimore） 2017; 96: e6120.
［4］ Suh YS, Lee KG, Oh SY, et al: Recurrence Pattern and Lymph Node Metastasis of Adenocarcinoma at the Esophagogastric Junction. Ann Surg Oncol 2017; 24: 3631‒9.
［5］ Hasegawa S, Yoshikawa T, Rino Y, et al: Priority of lymph node dissection for Siewert type Ⅱ/Ⅲ adenocarcinoma of the esophagogastric junction. Ann Surg Oncol 2013; 20: 4252‒9.
［6］ Yoshikawa T, Takeuchi H, Hasegawa S, et al: Theoretical therapeutic impact of lymph node dissection on adenocarcinoma and squamous cell carcinoma of the esophagogastric junction. Gastric Cancer 2016; 19: 143‒9.
［7］ Matsuda T, Takeuchi H, Tsuwano S, et al: Optimal surgical management for esophagogastric junction carcinoma. Gen Thorac Cardiovasc Surg 2014; 62: 560‒6.
［8］ Mönig SP, Baldus SE, Zirbes TK, et al: Topographical distribution of lymph node metastasis in adenocarcinoma of the gastroesophageal junction. Hepatogastroenterology 2002; 49: 419‒22.
［9］ Yonemura Y, Kojima N, Kawamura T, et al: Treatment results of adenocarcinoma of the gastroesophageal junction. Hepatogastroenterology 2008; 55: 475‒81.
［10］Kosugi S, Ichikawa H, Hanyu T, et al: Appropriate extent of lymphadenectomy for squamous cell carcinoma of the esophagogastric junction. Int J Surg 2017; 44: 339‒43.
［11］Schurr PG, Yekebas EF, Kaifi JT, et al: Lymphatic spread and microinvolvement in adenocarcinoma of the esophago-gastric junction. J Surg Oncol 2006; 94: 307‒15.
［12］Zheng B, Ni CH, Chen H, et al: New evidence guiding extent of lymphadenectomy for esophagogastric junction tumor: Application of Ber-Ep4 Joint with CD44v6 staining on the detection of lower mediastinal lymph node micrometastasis and survival analysis. Medicine（Baltimore）2017; 96: e6533.
［13］Dresner SM, Lamb PJ, Bennett MK, et al: The pattern of metastatic lymph node dissemination from adenocarcinoma of the esophagogastric junction. Surgery 2001; 129: 103‒9.
［14］Kurokawa Y, Hiki N, Yoshikawa T, et al: Mediastinal lymph node metastasis and recurrence in adenocarcinoma of the esophagogastric junction. Surgery 2015; 157: 551‒5.
［15］Kakeji Y, Yamamoto M, Ito S, et al: Lymph node metastasis from cancer of the esophagogastric junction, and determination of the appropriate nodal dissection. Surg Today 2012; 42: 351‒8.
［16］Yabusaki H, Nashimoto A, Matsuki A, et al: Comparison of the surgical treatment strategies for Siewert typeⅡ squamous cell carcinoma in the same area as esophagogastric junction carcinoma: data from a single Japanese high-volume cancer center. Surg Today 2014; 44: 1522‒8.
［17］Mine S, Sano T, Hiki N, et al: Lymphadenectomy around the left renal vein in Siewert type Ⅱ adenocarcinoma of the oesophagogastric junction. Br J Surg 2013; 100: 261‒6.
［18］Matsuda T, Takeuchi H, Tsuwano S, et al: Sentinel node mapping in adenocarcinoma of the esophagogastric junction. World J Surg 2014; 38: 2337‒44.
［19］Koyanagi K, Kato F, Kanamori J, et al: Clinical significance of esophageal invasion length for the prediction of mediastinal lymph node metastasis in Siewert typeⅡ adenocarcinoma: A retrospective single-institution study. Ann Gastroenterol Surg 2018; 2: 187‒96.
［20］Yamashita H, Katai H, Morita S, et al: Optimal extent of lymph node dissection for Siewert typeⅡ esophagogastric junction carcinoma. Ann Surg 2011; 254: 274‒80.
［21］Hosokawa Y, Kinoshita T, Konishi M, et al: Clinicopathological features and prognostic factors of adenocarcinoma of the esophagogastric junction according to Siewert classification: experiences at a single institution in Japan. Ann Surg Oncol 2012; 19: 677‒83.
［22］Zheng Z, Yin J, Wu H-W, et al: Explored Risk Factors for Lymph Node Metastasis with SiewertⅡ/Ⅲ Adenocarcinoma of the Gastroesophageal Junction. Anticancer Res 2017; 37: 4605‒10.
［23］Duan X, Shang X, Tang P, et al: Lymph node dissection for SiewertⅡ esophagogastric junction adenocarcinoma: a retrospective study of 136 cases. ANZ J Surg 2018; 88: E264‒7.
［24］Hoshino I, Gunji H, Ishige F, et al: Surgical treatment strategy for esophagogastric junction cancers based on the tumor diameter. BMC Surg 2019; 19: 152.
［25］Fujita H, Aikou T, Tsurumaru M, et al: A new N category for cancer in the esophagogastric junction based on lymph node compartments. Esophagus 2007; 4: 103‒10.
［26］Blank S, Schmidt T, Heger P, et al: Surgical strategies in true adenocarcinoma of the esophagogastric junction（AEGⅡ）: thoracoabdominal or abdominal approach? Gastric Cancer 2018; 21: 303‒14.
［27］Di Martino N, Izzo G, Cosenza A, et al: Surgical therapy of adenocarcinoma of the esophagogastric junction: analysis of prognostic factors. Hepatogastroenterology 2005; 52: 1110‒5.
［28］Siewert JR, Stein HJ, Feith M: Adenocarcinoma of the esophago-gastric junction. Scand J Surg 2006; 95: 260‒9.
［29］Peng J, Wang WP, Yuan Y, et al: Optimal Extent of Lymph Node Dissection for Siewert TypeⅡ Esophagogastric Junction Adenocarcinoma. Ann Thorac Surg 2015; 100: 263‒9.
［30］Pedrazzani C, de Manzoni G, Marrelli D, et al: Lymph node involvement in advanced gastroesophageal junction adenocarcinoma. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 134: 378‒85.
［31］Sasako M, Sano T, Yamamoto S, et al: Left thoracoabdominal approach versus abdominaltranshiatal approach for gastric cancer of the cardia or subcardia: a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2006; 7: 644‒51.
［32］Hosoda K, Yamashita K, Moriya H, et al: Optimal treatment for Siewert typeⅡ and Ⅲ adenocarcinoma of the esophagogastric junction: A retrospective cohort study with longterm follow-up. World J Gastroenterol 2017; 23: 2723‒30.
［33］村上信一，野口剛，橋本剛，他：食道・胃接合部癌の臨床病理学的検討 特に扁平上皮癌と腺癌の比較．日消外会誌1998; 31：1057‒64．
［34］田村孝史，三浦昭順，了徳寺大郎，他：食道胃接合部癌に対する非開胸・縦隔鏡補助下経裂孔的下部食道切除の有効性についての検討．日消外会誌2011; 44：1079‒88．
［35］Yamashita H, Seto Y, Sano T, et al: Results of a nation-wide retrospective study of lymphadenectomy for esophagogastric junction carcinoma. Gastric Cancer 2017; 20: 69‒83.
［36］Kurokawa Y, Takeuchi H, Doki Y, et al: Mapping of Lymph Node Metastasis From Esophagogastric Junction Tumors: A Prospective Nationwide Multicenter Study. Ann Surg 2021; 274: 120‒7．
［37］Omloo JMT, Lagarde SM, Hulscher JBF, et al: Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the mid/distal esophagus: fiveyear survival of a randomized clinical trial. Ann Surg 2007; 246: 992‒1000; discussion 1000‒1.
CQ13 食道胃接合部癌に対する手術において，腹部大動脈周囲リンパ節（No.16a2lat）郭清は推奨されるか？
食道胃接合部癌に対する手術において，腹部大動脈周囲リンパ節（No.16a2lat）郭清の実施については明確な推奨ができない。（2回投票を行ったが推奨度は決められなかった。エビデンスの強さC）
解説
本CQに対してesophagogastric junction cancer, Siewert typeⅡ, paraaortic lymph node dissection（lymphadenectomy），食道胃接合部癌を検索キーワードとし，2019年12月までを検索期間として文献検索を行ったところ，PubMed217編，Cochrane167編が抽出された。本CQでは，西分類およびSiewert TypeⅡに該当する食道胃接合部癌を対象とした腹部大動脈周囲リンパ節郭清の論文のシステマティックレビューを行った。抽出された文献からは，食道胃接合部癌を対象に腹部大動脈周囲リンパ節郭清の是非を検証したランダム化比較試験はこれまでに実施されておらず，大部分が単施設（一部多施設を含む）による症例集積研究であった。一次，二次スクリーニングを経て17編の症例集積研究に対して定性的システマティックレビューを行った［1‒17］。17編中9編はSiewert分類［2,3,7,10‒12,15‒17］，5編は西分類［1,5,6,13,14］，3編は両者に該当する腫瘍を対象としていた［4,8,9］。いずれもランダム化比較試験ではないため，背景因子の差があることに加え，アウトカムの評価方法にも一貫性に欠けていた。17編の報告からアウトカムとして腹部大動脈周囲リンパ節（No.16a2）の転移率および郭清効果指数を抽出し，本CQに対する評価を行った。No.16a2転移率は1.8～22.2％（腺癌：4.8～23.8％，扁平上皮癌：3.2～16.7％）であり［1‒4,9‒11］，郭清効果指数は0～4.8であった［3,4,9‒11］。しかしながら，これらの論文の大部分は後ろ向きの症例集積研究であるため，対象や背景にばらつきが大きく，選択バイアスを含んだものであることに留意する必要がある。
3cm以内の食道浸潤を有する胃癌と食道胃接合部癌を対象とし左開胸アプローチと腹部経裂孔アプローチを比較した前向きランダム化比較試験（JCOG9502）の結果では，Siewert typeⅡの食道胃接合部癌における腹部大動脈周囲リンパ節（No.16）転移率は9.3％であった［2］。
山下らは，pT1-T4を含む腫瘍径4cm以下の食道胃接合部癌に関して全国的なアンケート調査に基づく大規模な後ろ向き研究を行い，占居部位や組織型に応じて幅があるもののNo.16a2リンパ節転移率は0～0.8％であったと報告している［5］。
黒川らは，358例のcT2-T4食道胃接合部癌（西分類）を対象に日本胃癌学会・日本食道学会合同の前向き試験を行い，腹部大動脈周囲リンパ節（No.16a2）の転移率は4.7％であり，組織型別には腺癌では4.8％，扁平上皮癌では3.2％であったと報告している［1］。また，腫瘍径が6cm超の症例では転移率が10.1％であったことから，同じ前向き試験であるJCOG9502の結果との相違は，腫瘍径の違いによるものが大きいと推測される。
なお，食道胃接合部癌を対象とした腹部大動脈周囲リンパ節郭清による手術時間，術後体重減少や術後QOLについて比較したエビデンスは存在しなかったが，術後合併症については腹部大動脈周囲リンパ節郭清群で膵液瘻が有意に増加したとの単施設の後ろ向き研究の報告がある［10］。
以上より，今回のシステマティックレビューの結果から本CQへの結論を導くことは困難であり「食道胃接合部癌に対する手術において，腹部大動脈周囲リンパ節（No.16a2lat）郭清の実施については明確な推奨ができない」とした。
引用文献
［1］ Kurokawa Y, Takeuchi H, Doki Y, et al: Mapping of Lymph Node Metastasis From Esophagogastric Junction Tumors: A Prospective Nationwide Multicenter Study. Ann Surg 2021; 274: 120‒7．
［2］ Kurokawa Y, Sasako M, Sano T, et al: Ten-year follow-up results of a randomized clinical trial comparing left thoracoabdominal and abdominal transhiatal approaches to total gastrectomy for adenocarcinoma of the oesophagogastric junction or gastric cardia. Br J Surg 2015; 102: 341‒8.
［3］ Hasegawa S, Yoshikawa T, Rino Y, et al: Priority of lymph node dissection for Siewert type Ⅱ/Ⅲ adenocarcinoma of the esophagogastric junction. Ann Surg Oncol 2013; 20: 4252‒9.
［4］ Yoshikawa T, Takeuchi H, Hasegawa S, et al: Theoretical therapeutic impact of lymph node dissection on adenocarcinoma and squamous cell carcinoma of the esophagogastric junction. Gastric Cancer 2016; 19: 143‒9.
［5］ Yamashita H, Seto Y, Sano T, et al: Results of a nation-wide retrospective study of lymphadenectomy for esophagogastric junction carcinoma. Gastric Cancer 2017; 20: 69‒83.
［6］ Matsuda T, Takeuchi H, Tsuwano S, et al: Optimal surgical management for esophagogastric junction carcinoma. Gen Thorac Cardiovasc Surg 2014; 62: 560‒6.
［7］ Yonemura Y, Kojima N, Kawamura T, et al: Treatment results of adenocarcinoma of the gastroesophageal junction. Hepatogastroenterology 2008; 55: 475‒81.
［8］ Kakeji Y, Yamamoto M, Ito S, et al: Lymph node metastasis from cancer of the esophagogastric junction, and determination of the appropriate nodal dissection. Surg Today 2012; 42: 351‒8.
［9］ Yabusaki H, Nashimoto A, Matsuki A, et al: Comparison of the surgical treatment strategies for Siewert typeⅡ squamous cell carcinoma in the same area as esophagogastric junction carcinoma: data from a single Japanese high-volume cancer center. Surg Today 2014; 44: 1522‒8.
［10］Mine S, Sano T, Hiki N, et al: Lymphadenectomy around the left renal vein in Siewert type Ⅱ adenocarcinoma of the oesophagogastric junction. Br J Surg 2013; 100: 261‒6.
［11］Yamashita H, Katai H, Morita S, et al: Optimal extent of lymph node dissection for Siewert type Ⅱ esophagogastric junction carcinoma. Ann Surg 2011; 254: 274‒80.
［12］Hosokawa Y, Kinoshita T, Konishi M, et al: Clinicopathological features and prognostic factors of adenocarcinoma of the esophagogastric junction according to Siewert classification: experiences at a single institution in Japan. Ann Surg Oncol 2012; 19: 677‒83.
［13］Hoshino I, Gunji H, Ishige F, et al: Surgical treatment strategy for esophagogastric junction cancers based on the tumor diameter. BMC Surg 2019; 19: 152.
［14］Fujita H, Aikou T, Tsurumaru M, et al: A new N category for cancer in the esophagogastric junction based on lymph node compartments. Esophagus 2007; 4: 103‒10.
［15］Peng J, Wang WP, Yuan Y, et al: Optimal Extent of Lymph Node Dissection for Siewert TypeⅡ Esophagogastric Junction Adenocarcinoma. Ann Thorac Surg 2015; 100: 263‒9.
［16］Pedrazzani C, de Manzoni G, Marrelli D, et al: Lymph node involvement in advanced gastroesophageal junction adenocarcinoma. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 134: 378‒85.
［17］Hosoda K, Yamashita K, Moriya H, et al: Optimal treatment for Siewert typeⅡ and Ⅲ adenocarcinoma of the esophagogastric junction: A retrospective cohort study with longterm follow-up. World J Gastroenterol 2017; 23: 2723‒30.
CQ14 食道胃接合部癌に対する手術において，噴門側胃切除は推奨されるか？
食道胃接合部癌に対する手術において，噴門側胃切除を行うことを弱く推奨する。（合意率100％（9/9），エビデンスの強さC）
解説
胃癌治療ガイドライン第5版のCQ3では，「U領域のcT1N0の腫瘍に対して，選択肢の一つとして噴門側胃切除術を弱く推奨する」としていたが，第6版の本CQではcT1N0に限定せずcT2-T4やcN（＋）症例も含めた食道胃接合部癌を対象として想定している。
食道胃接合部癌の至適リンパ節郭清範囲は明確なエビデンスがなく，手術術式においても食道癌に準じた右開胸開腹食道切除・胃管再建や，胃癌に準じた経裂孔的下部食道切除・胃全摘などが行われており，術式の選択は外科医や施設による選択に委ねられているのが現状である。一般的に食道胃接合部癌の胃の切除範囲は，胃全摘または噴門側胃切除のいずれかが選択されることが多いが，これは胃の浸潤範囲とリンパ節［No.4d］，［No.5］，［No.6］の郭清意義によって規定される。
本CQに対してesophagogastric junction cancer, Siewert typeⅡ, proximal gastrectomy, total gastrectomy, reconstruction，食道胃接合部癌を検索キーワードとし，2019年12月までを検索期間として文献検索を行ったところ，PubMed217編，Cochrane167編が抽出された。本CQでは，西分類およびSiewert TypeⅡに該当する食道胃接合部癌を対象とした胃全摘または噴門側胃切除の論文のシステマティックレビューを行った。抽出された文献からは，胃全摘と噴門側胃切除での予後を比較したランダム化比較試験は行われておらず，大部分が単施設（一部多施設を含む）による症例集積研究であった。一次，二次スクリーニングを経て，25編の症例集積研究に対して定性的システマティックレビューを行った［1‒25］。25編中22編はSiewert分類［1‒4,6‒21,24‒25］，2編は西分類［5,23］，1編は接合部上下1cm以内と定義されていた［22］。いずれもランダム化比較試験ではないため，背景因子に差があることに加え，アウトカムの評価方法も一貫性に欠けていた。25編の報告からアウトカムとして噴門側胃切除では郭清を行わないが胃全摘では郭清を行う［No.4d］，［No.5］，［No.6］リンパ節の転移率および郭清効果指数を抽出し，本CQに対する評価を行った。リンパ節転移率は［No.4d］：0～8.8％，［No.5］：0～6.4％，［No.6］：0～5％であり，郭清効果指数は［No.4d］：0～2，［No.5］：0～0.5，［No.6］：0～1.6であった。
山下らは，腫瘍径4cm以下の食道胃接合部癌に関して全国的なアンケート調査に基づく大規模な後ろ向き研究を行い，占居部位や組織型に応じて幅があるもののpT1-T4の症例におけるリンパ節転移率は［No.4d］：0～0.8％，［No.5］：0～0.5％，［No.6］：0～0.9％であり，郭清効果指数は［No.4d］：0～0.4，［No.5］：0，［No.6］：0.6であったと報告している［23］。
黒川らは，358例のcT2-T4食道胃接合部癌（西分類）を対象に日本胃癌学会・日本食道学会合同の前向き試験を行い，リンパ節転移率は［No.4d］：2.2％，［No.5］：1.1％，［No.6］：1.7％と，山下らの報告と同様に低値であったものの，腫瘍径が6cmを超える症例では［No.4d］，［No.5］，［No.6］リンパ節のいずれかに転移を伴う割合が10.7％まで上昇することを報告している［24］。また峯らは，国内7施設での多施設共同後ろ向き研究の結果，胃への浸潤長が5cmを超えた場合には［No.4sb］，［No.4d］，［No.5］，［No.6］リンパ節のいずれかに転移を伴う割合が20％だったと報告しており［25］，術式選択の際には腫瘍径や胃浸潤長も考慮すべきであると考えられた。
なお，食道胃接合部癌に対して胃全摘と噴門側胃切除の間で術後合併症，手術時間，術後体重減少や術後QOLを比較した論文は存在しなかった。しかし，胃癌に対して胃全摘と噴門側胃切除を比較した後ろ向き研究をまとめたメタアナリシスにおいて，噴門側胃切除が胃全摘よりも術後の栄養状態が良好であったと報告されている［26］。一方で術後の逆流性食道炎に関しては，噴門側胃切除において胃全摘と比較して有意に発生率が高かったと報告されており［26］，噴門側胃切除において食道残胃吻合を行う場合は，逆流性食道炎の発生予防を考慮する必要がある。総合的な術後のQOLに関してはエビデンスに乏しく，今後のさらなる検討が望まれる。
以上より，今回のシステマティックレビューの結果から本CQへの結論を導くことは困難であったが，益と害のバランス，リンパ節転移率および郭清効果指数のデータを考慮したエビデンスの強さ，患者の希望などを勘案し，「食道胃接合部癌に対する手術において，噴門側胃切除を行うことを弱く推奨する」とした。ただし，腫瘍径や胃浸潤長の大きい症例に対しては，胃全摘を行うことを推奨する。
引用文献
［1］ Duan XF, Yue J, Tang P, et al: Lymph node dissection for SiewertⅡ esophagogastric junction adenocarcinoma: a retrospective study of 3 surgical procedures. Medicine（Baltimore） 2017; 96: e6120.
［2］ Hasegawa S, Yoshikawa T, Rino Y, et al: Priority of lymph node dissection for Siewert type Ⅱ/Ⅲ adenocarcinoma of the esophagogastric junction. Ann Surg Oncol 2013; 20: 4252‒9.
［3］ Fujitani K, Miyashiro I, Mikata S, et al: Pattern of abdominal nodal spread and optimal abdominal lymphadenectomy for advanced Siewert typeⅡ adenocarcinoma of the cardia: results of a multicenter study. Gastric Cancer 2013; 16: 301‒8.
［4］ Yoshikawa T, Hasegawa S, Takeuchi H, et al: Theoretical therapeutic impact of lymph node dissection on adenocarcinoma and squamous cell carcinoma of the esophagogastric junction. Gastric Cancer 2016; 19: 143‒9.
［5］ Matsuda T, Takeuchi H, Tsuwano S, et al: Optimal surgical management for esophagogastric junction carcinoma. Gen Thorac Cardiovasc Surg 2014; 62: 560‒6.
［6］ Yonemura Y, Kojima N, Kawamura T, et al: Treatment results of adenocarcinoma of the gastroesophageal junction. Hepatogastroenterology 2008; 55: 475‒81.
［7］ Kakeji Y, Yamamoto M, Ito S, et al: Lymph node metastasis from cancer of the esophagogastric junction, and determination of the appropriate nodal dissection. Surg Today 2012; 42: 351‒8.
［8］ Yabusaki H, Nashimoto A, Matsuki A, et al: Comparison of the surgical treatment strategies for Siewert typeⅡ squamous cell carcinoma in the same area as esophagogastric junction carcinoma: data from a single Japanese high-volume cancer center. Surg Today 2014; 44: 1522‒8.
［9］ Mine S, Sano T, Hiki N, et al: Lymphadenectomy around the left renal vein in Siewert type Ⅱ adenocarcinoma of the oesophagogastric junction. Br J Surg 2013; 100: 261‒6.
［10］Yamashita H, Katai H, Morita S, et al: Optimal extent of lymph node dissection for Siewert typeⅡ esophagogastric junction carcinoma. Ann Surg 2011; 254: 274‒80.
［11］Hosokawa Y, Kinoshita T, Konishi M, et al: Clinicopathological features and prognostic factors of adenocarcinoma of the esophagogastric junction according to Siewert classification: experiences at a single institution in Japan. Ann Surg Oncol 2012; 19: 677‒83.
［12］Hoshino I, Gunji H, Ishige F, et al: Surgical treatment strategy for esophagogastric junction cancers based on the tumor diameter. BMC Surg 2019; 19: 152.
［13］Fujita H, Aikou T, Tsurumaru M, et al: A new N category for cancer in the esophagogastric junction based on lymph node compartments. Esophagus 2007; 4: 103‒10.
［14］Wang JB, Lin MQ, Li P, et al: The prognostic relevance of parapyloric lymph node metastasis in Siewert typeⅡ/Ⅲ adenocarcinoma of the esophagogastric junction. Eur J Surg Oncol 2017; 43: 2333‒40.
［15］Goto H, Tokunaga M, Miki Y, et al: The optimal extent of lymph node dissection for adenocarcinoma of the esophagogastric junction differs between Siewert typeⅡ and Siewert type Ⅲ patients. Gastric Cancer 2014; 18: 375‒81.
［16］Di Martino N, Izzo G, Cosenza A, et al: Surgical therapy of adenocarcinoma of the esophagogastric junction: analysis of prognostic factors. Hepatogastroenterology 2005; 52: 1110‒5.
［17］Cai MZ, Lv CB, Cai LS, et al: Priority of lymph node dissection for advanced esophagogastric junction adenocarcinoma with the tumor center located below the esophagogastric junction. Medicine（Baltimore）2019; 98: e18451.
［18］Siewert JR, Stein HJ, M. Feith: Adenocarcinoma of the esophago-gastric junction. Scand J Surg 2006; 95: 260‒9.
［19］Peng J, Wang WP, Yuan Y, et al: Optimal Extent of Lymph Node Dissection for Siewert TypeⅡ Esophagogastric Junction Adenocarcinoma. Ann Thorac Surg 2015; 100: 263‒9.
［20］Pedrazzani C, de Manzoni G, Marrelli D, et al: Lymph node involvement in advanced gastroesophageal junction adenocarcinoma. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 134: 378‒85.
［21］Hosoda K, Yamashita K, Moriya H, et al: Optimal treatment for Siewert typeⅡ and Ⅲ adenocarcinoma of the esophagogastric junction: A retrospective cohort study with longterm follow-up. World J Gastroenterol 2017; 23: 2723‒30.
［22］田村孝史，三浦昭順，了徳寺大郎，他：食道胃接合部癌に対する非開胸・縦隔鏡補助下経裂孔的下部食道切除の有効性についての検討．日消外会誌2011; 44：1079‒88．
［23］Yamashita H, Seto Y, Sano T, et al: Results of a nation-wide retrospective study of lymphadenectomy for esophagogastric junction carcinoma. Gastric Cancer 2017; 20: 69‒83.
［24］Kurokawa Y, Takeuchi H, Doki Y, et al: Mapping of Lymph Node Metastasis From Esophagogastric Junction Tumors: A Prospective Nationwide Multicenter Study. Ann Surg 2021; 274: 120‒7．
［25］Mine S, Kurokawa Y, Takeuchi H, et al: Distribution of involved abdominal lymph nodes is correlated with the distance from the esophagogastric junction to the distal end of the tumor in Siewert typeⅡ tumors. Eur J Surg Oncol 2015; 41: 1348‒53.
［26］Xu Y, Tan Y, Wang Y, et al: Proximal versus total gastrectomy for proximal early gastric cancer: A systematic review and meta-analysis. Medicine（Baltimore）2019; 98: e15663.
