Ⅲ章 資料
クリニカル・クエスチョン（CQ）
重要臨床課題 8ERASプロトコールの意義
CQ16 胃切除術の周術期管理にERASプロトコールは推奨されるか？
胃切除術の周術期管理にERASプロトコールを強く推奨する。（合意率100％（8/8），エビデンスの強さA）
解説
本CQに対する推奨の作成を行ううえで，胃癌に対する周術期管理として，従来型の管理とERAS管理とを比較した場合の「在院日数」，「術後合併症」をアウトカムとして設定した。
MEDLINEで“ERAS（enhanced recovery after surgery）”，“gastric cancer”，“perioperative care”，“recovery”のキーワードで検索した。医中誌，Cochrane Libraryも同様のキーワードで検索した。検索期間は2019年9月までとした。上記のキーワードにて116編が抽出された。一次スクリーニングで91編，二次スクリーニングで29編の論文が抽出された。
従来型管理とERAS管理を比較した論文は，「在院日数」をアウトカムしたランダム化比較試験が10編と観察研究が2編，「術後合併症」をアウトカムとしたランダム化比較試験が11編と観察研究が3編であった。
Enhanced Recovery After Surgery（ERAS）とは，術後の早期回復を促す包括的な周術期管理プログラムである［1］。ERASプロトコールとして推奨されている項目は，入院前の情報提供と努力目標の確認，術前腸管処置の廃止，術前絶飲食の廃止と炭水化物含有水の負荷，術前投薬の廃止，術後経鼻胃管チューブ留置の廃止，短期間作用麻酔薬の使用，硬膜外麻酔の使用，周術期補液負荷の回避，手術創の縮小化と不要なドレーンの排除，術中低体温の予防，早期離床促進，術後疼痛制御の徹底，術後嘔気/嘔吐予防策の定型化，術後腸管運動促進，膀胱カテーテル使用期間の短縮，早期経口摂取開始，臨床的アウトカムの報告義務化と多岐にわたる［1］。離床や腸管機能の回復が早まることで，肺炎や腸閉塞のリスクが減少し入院期間の短縮が期待される反面，早期の経口摂取開始による吻合部に対する過負荷が縫合不全を助長するリスクが懸念されてきた。また，本邦で定型的に行われているD2郭清後には膵液漏が2％程度発症する［2‒4］。膵液漏管理のためのドレーン留置を手控えることで，膵液漏が重症化するリスクも懸念されてきた。一方，本邦では，ERASが提唱される以前より，術後在院日数を短縮するためのクリニカルパスが導入されている。経口摂取開始時期も早く，幽門側胃切除後で3‒4日，胃全摘術後で3‒5日としている施設が多い［5］。
従来型管理とERAS管理を比較したランダム化比較試験は，韓国や中国など海外からの報告が多い［6‒16］。在院日数はERAS群で短縮し，合併症は同等との報告が多い。ERASおよび早期経口摂取開始を検証したランダム化比較試験のメタアナリシスでは，術後在院日数（評価可能7試験［6‒9,12,14,15］）が約1.92日［95％信頼区間：0.18～3.88日］短縮する一方で，合併症（評価可能11試験［6‒16］）はリスク比0.86［95％信頼区間：0.65‒1.14］と増加することはなかった。
従来型の周術期管理とERAS管理を比較したランダム化試験は，本邦より単施設からの報告が1編ある。Tanakaらは［10］，経口摂取を術後2日目から開始するERAS群と，術後3日目より開始する従来群とを比較している。ERAS群で術後の排ガスや排便までの日数が有意に短縮するとともに術後疼痛が減弱し，術後在院日数が有意に短縮していたが，合併症や再入院は両群で差がなかったと報告している。
また，早期経口摂取開始による介入を検証したランダム化比較試験は本邦多施設からの報告が1編ある。Shimizuらは［13］，本邦16施設からの多施設共同ランダム化比較試験結果を報告している。介入群では術後1日目より，対照群では幽門側胃切除症例で術後3日/胃全摘症例で術後4日より，経口摂取が開始されている。術後在院日数は，幽門側胃切除症例では両群ともに10日と差異を認めなかったが，胃全摘症例では早期経口開始群で10日に対し対照群で12日と有意に短縮していた。一方，合併症は，術式によらず早期経口開始群で増加しており，特に幽門側胃切除症例では有意差を認めた。縫合不全は両群で差異を認めていないが，早期経口開始群では幽門側胃切除症例で胃排出遅延を多く認めた。
以上より，胃癌手術の周術期管理として，ERAS管理を強く推奨する。合併症を増加させることなく術後在院日数を短縮することが期待できる。しかしながら，経口摂取開始時期が早すぎると，合併症が増加するリスクがある。至適な開始時期についてのさらなる検討が望まれる。
引用文献
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