Ⅱ章 治療法
内視鏡的切除
内視鏡的切除の種類
EMR（endoscopic mucosal resection）
胃の粘膜病変を挙上して鋼線のスネアをかけ，高周波により焼灼切除する方法である。
ESD（endoscopic submucosal dissection）
高周波ナイフを用いて病巣周囲の粘膜を切開し，さらに粘膜下層を剝離して切除する方法である。
内視鏡的切除における標本の取扱い
標本の取扱い
切除標本の取扱いは，胃癌取扱い規約第14版に準ずる。
分化型癌と未分化型癌
生検および内視鏡的切除後の組織像について，分化型癌と未分化型癌を区別する。胃癌取扱い規約第14版の組織型分類のうち，悪性上皮性腫瘍・一般型のpap，tub1，tub2を分化型癌とし，por1，por2，sigを未分化型癌とする。なお，SM浸潤部でmucを有する例については，分化型癌・未分化型癌どちらの由来であるかにかかわらず，現時点では非治癒切除として扱う。
組織学的優位性およびULの評価
分化型癌と未分化型癌が混在する場合は，優勢な組織像に従って分類する。また複数の組織型が混在する場合は，量的に優勢な組織型から順に記載する（tub2＞tub1など）。ULは組織学的なULの存在をもってUL（＋）と判定するが，ULの判定はしばしば病理学的にも困難なことがあり，術前の生検瘢痕が潰瘍瘢痕とされることがある。したがって，内視鏡やX線等の画像診断所見，さらに術前生検の有無を臨床的に考慮して，治療の方針は担当医が最終判断することが望ましい。一般的に，生検瘢痕は粘膜筋板直下の小範囲に限局した線維化としてとらえることができる。しかし生検瘢痕と潰瘍瘢痕の区別ができないときはUL（＋）と判定する。
内視鏡的切除の適応
本ガイドラインでは初版以来，下記の「絶対適応病変」に対するESD・EMRを日常診療として推奨し，「適応拡大病変」に対するESDを臨床研究として位置づけてきている。適応拡大病変に対するESDにはまだ十分なエビデンスがなく，慎重に試みられるべき治療法であることを再認識されたい。
適応の原則
リンパ節転移の可能性が極めて低く，腫瘍が一括切除できる大きさと部位にあること。
絶対適応病変
2 cm以下の肉眼的粘膜内癌（cT1a）と診断される分化型癌。肉眼型は問わないが，UL（－）に限る。
適応拡大病変
① 2 cmを超えるUL（－）の分化型cT1a，②3 cm以下のUL（＋）の分化型cT1a，③ 2 cm以下のUL（－）の未分化型cT1a，については脈管侵襲（ly，v）がない場合にはリンパ節転移の危険性が極めて低く，適応を拡大してよい可能性がある91,93）。これらの病変はEMRでは不完全切除となる可能性が高いため，ESDを行うべきである。現時点では長期予後に関するエビデンスが乏しいため，JCOG0607試験等の結果が出るまでは，臨床研究として行うべきである。
遺残再発病変に対する適応
初回のEMR/ESD時の病変が適応内病変で，その後に粘膜内癌で局所再発した病変であれば，適応拡大病変として取り扱うことが可能である。しかし，再ESDを支持する明確なエビデンスはなく，症例数の多い長期経過観察のデータが得られるまでは臨床研究として行うことが望ましい。
内視鏡的切除の根治性
根治性の評価
EMRおよびESDの根治性は，局所の完全切除とリンパ節転移の可能性なしという2つの要素によって決定され，この2つの要素のどちらが欠けても遺残再発もしくはリンパ節転移による再発の可能性が残り，治癒切除とはならない。
1）治癒切除
腫瘍が一括切除され，腫瘍径が2 cm以下，分化型癌で，深達度がpT1a，HM0，VM0，ly（－），v（－）であること。これらがすべて満たされた場合を治癒切除とする。
2）適応拡大治癒切除
一括切除が施行され，切除標本が，① 2 cmを超えるUL（－）の分化型pT1a，② 3 cm以下のUL（＋）の分化型pT1a，③ 2 cm以下のUL（－）未分化型pT1a，④ 3 cm以下の分化型かつ深達度がpT1b（SM1）（粘膜筋板から500μm未満），のいずれかであり，かつHM0，VM0，ly（－），v（－）であった場合を適応拡大治癒切除とする。
ただし，上記のうち未分化型成分が混在する分化型癌症例に関してのエビデンスはいまだ十分とはいえず，当面，以下の症例は非治癒切除として扱い追加外科切除とする：① で，未分化型成分が長径で2 cmを超えるもの；④ でSM浸潤部に未分化型成分があるもの。
なお本版より，② で未分化型成分を有するものについては，分化型優位であれば転移リスクは低いと考え96），適応拡大治癒切除とする。
3）非治癒切除
上記の絶対適応・拡大適応の治癒切除条件に1つでも当てはまらない場合を非治癒切除とする。
EMR/ESD後の治療方針
切除後の病理診断により根治度の判定を行い，その後の方針を決定する。
治癒切除の場合
年に1～2回の内視鏡検査による経過観察が望ましい。
適応拡大治癒切除の場合
経過観察では，年に1～2回の内視鏡検査に加えて，腹部超音波検査，CT検査などで転移の有無を調べることが望ましい。
a，bいずれの場合もH. pylori感染の有無を検査し，陽性者では除菌を行うことが推奨されている109）。しかし，除菌の有無による異時性多発胃癌発生に差がないという報告もあり，さらなる検討が必要である。
非治癒切除の場合
非治癒切除例では原則として追加外科切除を選択するが，分化型癌の一括切除で側方断端陽性または分割切除のみが非治癒因子であった場合，転移の危険性は低い。この場合には，施設の方針により，患者へのインフォームド・コンセントの後，再ESD，追加外科切除，切除時の焼灼効果（burn effect）に期待した慎重な経過観察，焼灼法（レーザー，アルゴンプラズマ凝固など）を選択する。ただし，適応拡大病変に対するESDのうち，① 分化型，pT1a（M），UL（＋），3 cm以下，および ② 分化型，pT1b（SM1），3 cm以下，の場合には内視鏡を再検し遺残の大きさを確認する。遺残癌の大きさとESD標本内の癌の大きさの合計が30 mmを超える場合は追加外科切除とする。また，SM浸潤部で分割切除あるいは断端陽性になった場合にも，病理診断そのものが不確実となるため，追加外科切除とする。
図 7 ESD後の治療方針アルゴリズム