Ⅱ章 治療法
化学療法
切除不能進行・再発胃癌に対する化学療法は，最近の進歩により高い腫瘍縮小効果（奏効率）を実現できるようになった。しかし，化学療法による完全治癒は現時点では困難である。国内外の臨床試験成績からは生存期間の中央値（median survival time：MST）はおおよそ6～13カ月である。癌の進行に伴う臨床症状発現時期の遅延および生存期間の延長が当面の治療目標である。
化学療法の臨床的意義は，PS 0-2の症例を対象とした，抗癌剤を用いない対症療法（best supportive care：BSC）群と化学療法群との無作為化比較試験において，化学療法群に生存期間の延長が検証されたことからその意義が認められている。また少数例ではあるが長期生存（5年以上）も得られている。したがって，切除不能進行・再発癌，非治癒切除症例に対して化学療法は第一に考慮されるべき治療法である。
適応の原則
切除不能進行・再発症例，あるいは非治癒切除（R2）症例で，全身状態が比較的良好，主要臓器機能が保たれている症例。具体的な適応条件としては，PS 0-2で，T4b（SI）あるいは高度リンパ節転移症例，H1，P1またはその他のM1を有する切除不能あるいは再発症例，非治癒切除症例があげられる。
推奨される治療レジメン
治療レジメンは以下の3種類の推奨度に分類して記載した。推奨度は報告されたエビデンスレベルに基づき，最終的にはガイドライン作成委員によるコンセンサスにより決定した。
推奨度1：推奨されるレジメン
全生存期間をエンドポイントにおいた第Ⅲ相試験で優越性，もしくは非劣性が証明されたレジメンのうち，国内での十分なデータがあり，推奨度1としてコンセンサスの得られたもの。
推奨度2：選択可能なレジメン
第Ⅲ相試験で優越性もしくは非劣性が証明されたが，推奨度1とするには十分なコンセンサスが得られていないもの，または第Ⅱ相試験で臨床的有用性が示唆されたレジメンのうち，推奨度2としてコンセンサスの得られたもの。
図 8 切除不能進行・再発胃癌に対する化学療法のアルゴリズム
推奨度3：推奨されないレジメン
第Ⅲ相試験の主評価項目で優越性や非劣性が証明できなかったレジメン，あるいは臨床的有用性や国内での十分な安全性のデータが示されていないレジメン。
一次化学療法
1）はじめに
HER2陽性胃癌におけるトラスツズマブを含む化学療法が標準治療として位置づけられたことから，一次化学療法前にHER2検査を行うことが強く推奨される。
2）HER2陰性胃癌
国内で実施された第Ⅲ相試験であるSPIRITS試験121）とJCOG9912試験123）の結果から，S-1＋シスプラチン療法が推奨されるレジメンである（推奨度1）。
カペシタビン＋シスプラチン療法は，海外における標準治療の一つであり，ToGA試験126）やAVAGAST試験127）の対照治療として行われ，両試験における日本人症例のサブグループ解析においてもその安全性と有効性が示されていることから，選択可能なレジメンである（推奨度2）。
S-1＋ドセタキセル療法は，START試験の主解析ではS-1単独療法に対して生存期間における有意な差が検証されなかったが，追加解析において生存期間延長を示した147）。外来治療を希望する症例など，限定的な対象に選択可能なレジメンである（推奨度2）。
イリノテカン＋シスプラチン療法やイリノテカン＋S-1療法はいずれもS-1単独療法と比較して生存期間の延長を検証できなかったことから122,123），一次化学療法として推奨できない（推奨度3）。
3剤併用療法に関して，欧米のV325試験119）の結果からドセタキセル＋シスプラチン＋5-FU療法の有用性が認められたが，有効性と毒性のバランスの点，国内での経験がほとんど無い点などから，一般臨床では推奨できない（推奨度3）。国内ではドセタキセル＋シスプラチン＋S-1（DCS）療法の第Ⅱ相試験の結果を受け，現在JCOG1013試験として臨床試験中である。現時点において，DCS療法は臨床試験段階であるという認識が必要である。
経口不可，あるいは高度腹膜転移症例（中等度以上の腹水貯留や腸管狭窄を呈している症例）や高齢者のみを対象とした臨床試験は少なく，標準的な治療レジメンは定まっていない（CQ5，CQ6参照）。
3）HER2陽性胃癌
HER2陽性の定義は，ToGA試験126）では対象症例をIHC3＋またはFISH陽性とされていたが，サブグループ解析で，IHC3＋，またはIHC2＋かつFISH陽性のHER2高発現群に限ると生存期間の延長がより明確に示されたことから，実地臨床においては，IHC3＋，またはIHC2＋かつFISH陽性症例にトラスツズマブを含む化学療法を行うことが推奨される。カペシタビン（または5-FU）＋シスプラチン＋トラスツズマブ療法が推奨されるレジメンである（推奨度1）。3週スケジュールのS-1＋シスプラチン＋トラスツズマブ療法は，第Ⅱ相試験の結果が報告され，選択可能なレジメンであるが，有効性と安全性のデータの蓄積は十分とはいえない（推奨度2）。
二次化学療法
無治療（BSC）群や薬剤間の比較試験において，延命効果や良好な成績が確認されたことから，全身状態が良好な症例では二次化学療法を行うことが推奨される。使用レジメンとしては，ドセタキセル，イリノテカン，パクリタキセル（週1回投与法）が以下の臨床試験の結果より推奨される（いずれも推奨度1）。
ドイツAIOグループからの報告128），韓国からの報告130）から，化学療法群（イリノテカンもしくはドセタキセル）とBSC群との比較において，いずれも全生存期間における化学療法群の優越性が検証され，化学療法を行う意義が認められている。
わが国からは，WJOG4007試験134）が報告され，イリノテカンのパクリタキセル（週1回投与法）に対する全生存期間の優越性は検証されなかったが，いずれの治療群も生存期間中央値が9カ月前後と良好な成績が認められた。全身状態が良好ならば，三次治療としてそれぞれ別のレジメン（二次化学療法がタキサン系なら三次化学療法はイリノテカン，二次化学療法がイリノテカンなら三次化学療法はタキサン系）を行うことを考慮する。
化学療法の実際
適応規準の目安
化学療法実施の際には，以下の条件を参考に適応を判断する。
- ①
- 臨床診断，病理組織診断が確認されている。
- ②
- PS 0-2。PS 3以上は一般的に推奨されず，適応は安全性と効果を考慮して慎重に判断する。多量の腹水や高度の腹膜播種を伴う場合には，特に安全性に配慮する。
- ③
- 主要臓器機能が保たれている。
- ④
- 重篤な併存疾患を有さない。
- ⑤
- 患者本人からのインフォームド・コンセントが得られている。
治療実施に関連した注意点
- ①
- 治療前には，PS，体重，自他覚症状，血液検査結果（ウイルス肝炎関連検査を含む）を確認し，CTなどの画像で病変を評価する。
- ②
- 治療効果はCT，上部消化管内視鏡・造影検査など適切な画像診断に基づき，治療前の画像と比較し，判定する。腫瘍縮小割合は，胃癌取扱い規約，Response Evaluation Criteria in Solid Tumors（RECIST）により判定し，治療継続の参考とする。
- ③
- 継続治療の場合には前回の治療に関わる有害事象を勘案し，継続可否と薬剤投与量・間隔を判断する。蓄積性の有害事象（皮膚障害，味覚障害，末梢神経障害等）にも注意する。
- ④
- B型肝炎ウイルス（HBV）キャリアおよび既感染者に対して化学療法を実施する際は，HBV再活性化の予防のため，ガイドライン＊に沿って対策を行う。
http://www.jsh.or.jp/doc/guidelines/20130510_HVB_Ver1.1.pdf
治療薬剤
化学療法で主に用いられるのは，フルオロウラシル（5-FU），テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム（S-1），カペシタビン，シスプラチン，イリノテカン，ドセタキセル，パクリタキセル，トラスツズマブなどである。これらを用いた単独療法および併用療法は，その有用性が臨床試験によって検証されたものを臨床に使用する。