胃悪性リンパ腫の診断

節性・節外性を問わず，悪性リンパ腫の診断の基本は組織診断と臨床病期診断であり，これらは治療法を決定する上で極めて重要である。胃リンパ腫の多くは MALT リンパ腫と DLBCL であり，他のリンパ腫（濾胞性リンパ腫，マントル細胞リンパ腫などの B 細胞腫瘍，また成人 T 細胞白血病リンパ腫などの T 細胞腫瘍）は稀である。ここでは MALT リンパ腫と DLBCL の診断について述べる。
MALT リンパ腫は，胃の悪性リンパ腫の約40％を占める。男女比はほぼ同じであり，発症年齢は平均60歳であるが若年から老年まで幅広い。腹痛や dyspepsia など自覚症状を有するものが多いが，症状を有さず検診で異常を指摘される場合もある。その内視鏡所見は，多発ビラン・潰瘍，褪色調粘膜，早期胃癌類似様，敷石様粘膜，粘膜下腫瘍様隆起，皺襞肥厚など多彩な所見を呈し，同時に複数の病変や複数の所見を呈することも多い。発生病因として，多くは Helicobacter pylori（H. pylori）感染によるリンパ濾胞性胃炎が背景病変と考えられている。そして H. pylori 除菌により胃 MALT リンパ腫の多くは退縮する2）。
DLBCL は胃リンパ腫の45～50％を占める。発症年齢中央値は60歳前後である。自覚症状としては腹痛が多いが，嘔吐などの狭窄症状や下血など出血症状を呈する場合もある。内視鏡所見は，潰瘍を呈するもの，1 型・2 型進行癌様の所見，皺襞肥厚を呈するものなどがある。発生病因としては，H. pylori との明かな関連性は認められないが，MALT リンパ腫の成分を病変内に有する例があり，MALT リンパ腫との連続性が考えられている。しかし MALT リンパ腫の成分を認めない，純粋な高悪性度成分のみからなる症例もあり，その発生病因は単一ではない。その場合，一部の症例では EB ウイルスの関与をみることもある。

悪性リンパ腫の診断は，病変部からの生検による組織診断により確定される。病理診断には，通常の HE 染色の他，免疫組織化学として CD3，CD5，CD10，CD19，CD20，CD23，CD79a，CyclinD1，Bcl2 などのモノクローナル抗体による染色が行われる。表面マーカーの検索には生検標本を用いたフローサイトメトリーを行うこともある。また Southern blot 法あるいは PCR 法によって免疫グロブリン遺伝子（重鎖・κ鎖・λ鎖）の単クローン性再構成が認められた場合は B 細胞リンパ腫，T 細胞受容体の再構成が認められた場合は T 細胞リンパ腫と診断される。また，MALT リンパ腫に特異的に認められる t （11；18）（q21；q21）染色体転座すなわち API2-MALT1 融合遺伝子の有無（胃では約20％に認められる）を FISH 法あるいは RTPCR 法で可能な限り検索する注 1。

消化管悪性リンパ腫の臨床病期は，Ann Arbor 分類を改訂した Masshof の分類や，さらにそれを改訂した Lugano 分類が用いられている3）（表 1）。臨床病期診断に必要な検査は，上部および下部消化管内視鏡検査，頸部から胸部および全腹部の CTscan，PET 注 2，腹部超音波検査，末梢血血算，生化学，s-IL2R，骨髄穿刺生検などである。
胃リンパ腫では胃超音波内視鏡検査と H. pylori の検索が追加される。DLBCL（Aggressive NHL）では予後予測因子である International Prognostic Index（IPI）4）により層別化することで，risk adapted therapy を行うことが重要であり，5つの因子〔年齢，病期，血清 LDH，Performance Status（PS），節外病変数〕を正確に把握する。